情景描述:
　　某公司為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，成立于X年5月9日，法定代表人丘某。
　　6月3日5時(shí)20分至50分左右，某公司員工陸續(xù)進(jìn)廠(chǎng)工作。
　　6時(shí)10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車(chē)間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙和火，主廠(chǎng)房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠(chǎng)房南側(cè)中間部位上層窗戶(hù)最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢(shì)未得到有效控制?；饎?shì)逐漸在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時(shí)向下蔓延到整個(gè)附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車(chē)間、速凍車(chē)間和冷庫(kù)方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠(chǎng)房西北部的1號(hào)冷庫(kù)和1號(hào)螺旋速凍機(jī)的液氨輸送和氨氣回收管線(xiàn)發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂被撕開(kāi)，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢(shì)蔓延至主廠(chǎng)房的其余區(qū)域。
　　6時(shí)30分57秒，公安消防大隊(duì)接到110指揮中心報(bào)警后，第一時(shí)間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。XX人民政府接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，省、市黨政主要負(fù)責(zé)同志和其他負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織調(diào)動(dòng)公安、消防、武警、醫(yī)療、供水、供電等有關(guān)部門(mén)和單位參加事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置，先后調(diào)集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫(yī)護(hù)人員150余名，出動(dòng)消防車(chē)113輛、醫(yī)療救護(hù)車(chē)54輛，共同參與事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置。在施救過(guò)程中，共組織開(kāi)展了10次現(xiàn)場(chǎng)搜救，搶救被困人員25人，疏散現(xiàn)場(chǎng)及周邊群眾近3000人，火災(zāi)于當(dāng)日11時(shí)被撲滅。
　　火災(zāi)共造成121人死亡、76人受傷，17234m2主廠(chǎng)房及主廠(chǎng)房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1．82億元。
　　基本情況：
　　主廠(chǎng)房防火分區(qū)、安全出口及消防設(shè)施情況
　　主廠(chǎng)房火災(zāi)危險(xiǎn)性類(lèi)為丁級(jí)，建筑耐火等級(jí)為二級(jí)，主廠(chǎng)房為一個(gè)防火分區(qū)。
　　主廠(chǎng)房主通道東西兩側(cè)各設(shè)一個(gè)安全出口，冷庫(kù)北側(cè)設(shè)五個(gè)安全出口直通室外，附屬區(qū)南側(cè)外墻設(shè)四個(gè)安全出口直通室外，二車(chē)間西側(cè)外墻設(shè)一個(gè)安全出口直通室外。事故發(fā)生時(shí)，南部主通道西側(cè)安全出口和二車(chē)間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態(tài)。
　　主廠(chǎng)房設(shè)有室內(nèi)外消防供水管網(wǎng)和消火栓，主廠(chǎng)房?jī)?nèi)設(shè)有事故應(yīng)急照明燈、安全出口指示標(biāo)志和滅火器。企業(yè)設(shè)有消防泵房和1500m3消防水池，并設(shè)有消防備用電源，符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。
　　氨制冷系統(tǒng)情況
　　1．基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括主廠(chǎng)房外東北部的制冷機(jī)房?jī)?nèi)的制冷設(shè)備、布置在主廠(chǎng)房?jī)?nèi)的冷卻設(shè)備、液氨輸送和氨氣回收管線(xiàn)。
　　2．受損情況。6個(gè)冷卻系統(tǒng)中，螺旋速凍機(jī)、風(fēng)機(jī)庫(kù)和鮮品庫(kù)所在冷卻系統(tǒng)的管道無(wú)開(kāi)放性破口，設(shè)備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀；冷庫(kù)、速凍庫(kù)所在冷卻系統(tǒng)的管道有23處破損點(diǎn)；預(yù)冷池所在冷卻系統(tǒng)的管道無(wú)開(kāi)放性破口。
　　制冷機(jī)房中，1號(hào)臥式低壓循環(huán)桶外部包裹的保溫層開(kāi)裂，下方的液氨循環(huán)泵開(kāi)裂，桶內(nèi)液氨泄漏。機(jī)房?jī)?nèi)未見(jiàn)氨燃燒和化學(xué)爆炸跡象，其他設(shè)備完好。
　　事故企業(yè)共先后購(gòu)買(mǎi)液氨45t。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導(dǎo)出液氨30t，據(jù)此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15t。
　　回答以下問(wèn)題：
　　1、火災(zāi)成因分析及主要教訓(xùn)
　　參考解析：
　　直接原因分析：
　　(1)某公司主廠(chǎng)房一車(chē)間女更衣室西面和相鄰的二車(chē)間配電室的上部電氣線(xiàn)路短路，引燃周?chē)扇嘉铩．?dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。
　　(2)造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：
　　1)主廠(chǎng)房?jī)?nèi)大量使用具有可燃性的聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板。
　　2)一車(chē)間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車(chē)間用可燃的聚苯乙烯夾芯板分隔。
　　3)吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。
　　4)當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。
　　(3)造成重大人員傷亡的主要原因：
　　1)起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等有毒有害物質(zhì)。
　　2)主廠(chǎng)房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車(chē)間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。
　　3)主廠(chǎng)房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車(chē)間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。
　　4)某公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。
　　主要教訓(xùn)
　　(1)某公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本沒(méi)有落實(shí)。
　　(2)公安消防部門(mén)履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。
　　(3)建設(shè)部門(mén)在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管?chē)?yán)重缺失。
　　(4)安全監(jiān)管部門(mén)履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。
　　(5)地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。
　　2、火災(zāi)責(zé)任及建議處理情況
　　參考解析：
　　(1)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)某公司給予規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。
　　(2)建議按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)某公司依法予以取締。
　　(3)建議對(duì)所涉及的工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位的違法違規(guī)行為作出行政處罰。
　　3、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的情況分析
　　參考解析：
　　(1)切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。
　　(2)切實(shí)強(qiáng)化以消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為重點(diǎn)的消防安全工作。
　　(3)切實(shí)強(qiáng)化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。
　　(4)切實(shí)強(qiáng)化政府及其相關(guān)部門(mén)的安全監(jiān)管責(zé)任。
　　(5)切實(shí)強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。

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